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O consultório 15 do Centro de Saúde-Escola Samuel Pessoa, no distrito paulista de Butantã, é modesto. No pequeno espaço, não muito maior do que uma maca, a médica Ana Flávia D’Oliveira, uma residente de Psicologia e uma de Medicina da Família atendem a primeira paciente do dia. A consulta dura mais de uma hora, e as finas paredes beges não conseguem abafar o som da conversa que revela a confiança estabelecida entre as quatro mulheres. O vínculo criado pela equipe do programa Conflitos Familiares Difíceis (Confad) é justamente o que faz com que ali, no singelo consultório 15, muitas pacientes consigam falar pela primeira vez sobre suas histórias de violência doméstica.
Dados do Ministério da Saúde mostram que 177.994 mulheres precisaram de atendimento nos serviços públicos e privados de saúde por terem sofrido algum tipo de violência em 2016. O número, 106% maior do que o de homens atendidos pela mesma razão, pode parecer extravagante, mas é só uma parcela da real quantidade de casos de violência atendidos. Ainda que oito a cada dez mulheres sobreviventes de abusos desenvolvam doenças crônicas, na maior parte dos serviços de saúde, a violência doméstica ainda é uma epidemia invisível e indiscutida.
“As vítimas de violência têm acesso ao SUS praticamente como qualquer pessoa da população brasileira, mas a tendência é que o problema da violência não será desvelado no serviço”, afirma Ana Flávia, coordenadora do Confad, programa de atendimento especializado a meninas e mulheres em situação de violência. Um estudo realizado por ela em 19 serviços de atenção básica de São Paulo sustenta a informação. Quase metade das pacientes dessas unidades havia sofrido violência física e/ou sexual por parceiros íntimos, e um quarto havia sido abusada por outros agressores. Os registros de violência, porém, só apareciam em 3,8% dos prontuários.
A médica Maria Patroclo, que trabalha no Hospital Universitário Gaffrée e Guinle, na Tijuca, Rio de Janeiro,
lembra-se do caso de uma mulher que deu entrada no serviço na 40 semana de gravidez, com um sangramento intenso. O feto morreu ainda no útero e, depois do parto, Patroclo participou da investigação do óbito. “Eu me deparei com a história de um companheiro que a agredia fisicamente, arrastava pelas ruas e chutava seu abdome grávido”, conta a médica. “Mas isso não está descrito no prontuário da obstetrícia como uma possível causa desse bebê ter morrido dentro da barriga dela.”
Em geral, as mulheres não dividem seu histórico de abuso espontaneamente. Segundo Carmen Lucia Luiz, coordenadora da Comissão Interssetorial de Saúde da Mulher do Conselho Nacional de Saúde, a violência contra a mulher é tão banalizada na sociedade patriarcal e machista que acaba sendo invisível para as próprias sobreviventes. “Os agravos resultantes da violência muitas vezes não são diagnosticados, porque as mulheres também não sabem dizer que sofrem abusos e se acham merecedoras deles”, afirma a conselheira de saúde.
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A técnica em Segurança do Trabalho Áurea Manhães, de 38 anos, se consultou com diversos profissionais por causa das dores fortíssimas que passou a sentir no abdome depois que seu marido começou a agredi-la. Alguns dos médicos com quem se consultou perguntavam se estava tudo bem em casa, mas ela dizia que sim, em parte por vergonha. “Para mim a resposta era ‘tudo bem’, porque eu não conseguia enxergar no momento que era violência doméstica”, conta Áurea. Com o tempo, ela acabou dando aos médicos informações que permitiram que eles identificassem que seu marido era abusivo.
Assim como Áurea, a maior parte das mulheres só irá revelar seu histórico de abuso quando se sentir acolhida pelo profissional, que precisa de tempo para ouvi-las e criar um vínculo. “Às vezes ela dá várias voltas até chegar no ponto, mas você não pode apressar a mulher. Tem que saber esperar”, afirma Ana Flávia.
A Organização Mundial da Saúde publicou em 2013 um relatório com várias recomendações para a abordagem da violência doméstica nos serviços de saúde mundo afora. Ana Flávia, que participou do estudo que deu origem ao documento, já utilizava um protocolo muito semelhante à proposta da OMS no Confad. Em 2016, a metodologia foi incorporada pelo Ministério da Saúde aos Protocolos de Atenção Básica, de abrangência nacional.
O manual do Ministério instrui o profissional a investigar a existência de históricos de violência quando identificar nas queixas da mulher sinais de alerta, como distúrbios gastrointestinais, dores crônicas, depressão ou transtorno do estresse pós-
-traumático. “Uma boa forma de fazer isso é perguntar como estão as coisas em casa”, exemplifica Ana Flávia. O profissional deve registrar o abuso e levá-lo em consideração ao fazer o diagnóstico e planejar o tratamento. Além disso, deve apresentar à mulher informações sobre a rede interssetorial de assistência e ajudá-la a perceber as conexões entre a violência e seus problemas de saúde.
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Mas, segundo Ana Flávia, o ritmo produtivo intenso de um modelo de saúde “entregue às Organizações Sociais”, instituições privadas que gerem alguns serviços, impede a escuta qualificada necessária para a investigação desse histórico. “Os profissionais têm que atender quatro pessoas por hora para mostrar produtividade, mas leva pelo menos 40 minutos para atender uma mulher que sofreu violência”, explica.
A precarização das condições de trabalho dos profissionais, terceirizados pelas OSs, impacta diretamente o atendimento. “Eles são explorados. Não têm estabilidade nem direitos, e a rotatividade nos serviços é muito grande”, critica Regina Helena Simões, Doutora em Saúde Pública e professora da Universidade Federal do Rio de Janeiro. A enfermeira Stephanie Pereira, que já trabalhou no Confad, ressalta que essa alta rotatividade coloca em risco a continuidade do atendimento. “A nossa tecnologia é o vínculo, é o afeto criado nos encontros”, argumenta. “A rede é feita de pessoas. Dependendo dessa mudança, ela se desestrutura como um todo.”
Camila Sixel, residente de Enfermagem de 25 anos, também começou a frequentar diversos serviços de saúde no Rio de Janeiro depois que seu marido se tornou violento. O abuso foi o disparador de uma série de problemas de saúde, mas a questão da violência só foi levantada por um profissional, na Clínica da Família Felippe Cardoso, na Penha. “Ele não perguntou especificamente sobre violência, mas sim o que estava acontecendo para eu ficar tão doente, com herpes direto, muita infecção urinária”, explica a jovem. “Eu fiquei um pouco resistente, porque é difícil falar sobre isso.”
O médico fez a conexão entre o estresse de Camila e as doenças que desenvolveu, mas não procurou saber como a situação afetava sua saúde mental. Ela tampouco foi encaminhada a outros profissionais da equipe, como uma assistente social, ou a serviços da rede especializada. A jovem só descobriu que estava com depressão depois de ser encaminhada por uma colega de trabalho ao Centro Especializado de Atendimento à Mulher Chiquinha Gonzaga, na Praça Onze, onde se consultou com uma psicóloga. Mais de um ano depois, quando seu ex começou a ameaçá-la e a tentar desqualificar sua denúncia pelo fato de ela tomar remédios para a depressão, Camila voltou à Clínica da Família para procurar ela mesma uma assistente social que pudesse ajudá-la.
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Atendidas por profissionais que aprendem a correr contra o tempo, as mulheres em situação de violência são muitas vezes consideradas “pacientes incômodas”, de acordo com Regina, e podem ser apelidadas pejorativamente de poliqueixosas, chatas, carentes ou histéricas. “Seus sintomas psíquicos não são vistos ou considerados. Elas são apenas as ‘pegajosas’”, diz a sanitarista. Embora ressalte que existem profissionais que acolhem as mulheres, Regina avalia que, de forma geral, os serviços tratam isso de maneira “muito preconceituosa e discriminatória”.
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Como o histórico de violência raramente é detectado pelos profissionais, é comum que as sobreviventes se tornem “super-frequentadoras” do sistema de saúde. Em busca de uma solução para suas dores e doenças, que não pode ser alcançada sem que a violência seja identificada, elas trocam de médicos constantemente e acabam peregrinando por vários serviços.
“Já fui várias vezes na Balbino e na Clínica da Família para tratar a herpes, e usei o plano para tentar tratar numa imunologista”, conta Camila, que também precisou buscar tratamento psicológico e psiquiátrico para sua depressão. Áurea, que tinha plano de saúde na época em que buscou atendimento por causa de suas misteriosas dores abdominais, afirma que também “corria hospitais”, mas que, por dez anos, ninguém conseguiu diagnosticá-la.
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As especialistas ouvidas pela reportagem acreditam que o mau atendimento às mulheres em situação de violência tem sua raiz na formação recebida pelos profissionais ainda nas universidades. Os profissionais têm uma formação biomédica, que foca no diagnóstico de patologias cuja causa está no corpo físico. “As questões psicológicas, subjetivas e sociais que perpassam o processo saúde-doença simplesmente não são vistas”, afirma Regina. Como resultado, a violência doméstica é invisibilizada.
No modelo biomédico, o atendimento se resume ao que parece mais grave no momento, como uma dor. “Você não consegue fazer um diagnóstico mais amplo da saúde da pessoa”, critica Layla de Carvalho, pesquisadora de políticas de saúde da mulher. Stephanie explica que os profissionais pedem uma série de exames e prescrevem medicamentos às pacientes sem levar em conta o que está acontecendo em suas vidas. Carmen Lucia ressalta que as mulheres são quem mais consomem remédios na atenção básica. “Elas têm as angústias advindas de sua condição social, suas opressões de gênero, caladas por medicamentos”, critica a conselheira de saúde.
Mesmo quando a violência é identificada, a formação falha dos profissionais faz com que ela raramente seja levada em consideração na hora do diagnóstico e da prescrição de tratamentos. Maria Cecília Minayo, coordenadora científica do Centro Latino-Americano de Estudos de Violência e Saúde Jorge Careli, afirma que os profissionais enxergam a violência como uma questão da vida íntima ou de competência da polícia. Para eles, o histórico de abusos de suas pacientes não é algo pertinente ao fazer médico.
Às vezes, as suspeitas do profissional de que as queixas relatadas são “invenções da cabeça da mulher” podem até aumentar quando ele se dá conta do histórico de abuso da paciente, segundo aponta um artigo de Ana Flávia. Esse despreparo dos serviços para lidar com a violência resulta em diagnósticos imprecisos e tratamentos ineficazes, que perpetuam o sofrimento da mulher, cujas demandas não encontram respostas.
Áurea conta que fez diversos exames na tentativa de descobrir o que a adoecia. Alguns eram dolorosos, mas um em especial ela define como “apavorante”: a histerossalpingografia, radiografia do útero feita com injeção de contraste. “Eu ficava internada no hospital, vivia dando entrada em emergência. Mas eles me viravam de cabeça para baixo e diziam: ‘ela não tem nada’. E eu andando curvada de dor”, lembra.
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“Como a violência está invisibilizada no setor de saúde, evidentemente que, na hora de você fazer seu planejamento de gastos, isso acaba não tendo a devida priorização”, destaca Maria Patroclo. Ironicamente, a falta de recursos específicos para a assistência às sobreviventes acaba gerando custos altíssimos ao sistema de saúde, já que a ineficácia do atendimento contribui para que elas se tornam super-frequentadoras dos serviços. Dados do Ministério da Saúde mostram que a violência contra a mulher custou R$5,3 milhões apenas em internações em 2011. E, segundo estimativas da ONU, essa violência causa uma
perda anual de 10,5% do PIB brasileiro. Durante palestra na Câmara Municipal de Salvador em 2011, Eliana Calmon, então corregedora nacional de justiça, afirmou que a estimativa se refere aos gastos com o sistema de saúde no atendimento às vítimas, à movimentação do aparelho judicial e à interrupção do trabalho das mulheres agredidas.
Ana Flávia acredita que a dificuldade de se incluir a perspectiva de gênero, raça e direitos humanos nas faculdades e nas profissões
Stephanie ressalta que a violência é um problema muito complexo e que os profissionais da saúde não têm como dar conta dele sozinhos. “O profissional tem que conhecer a rede de atendimento especializada”, aponta. Mas, segundo Ana Flávia, isso não acontece. Ela conclui que, embora a notificação de violência nos serviços esteja aumentando, ela precisa vir acompanhada de políticas de treinamento e capacitação permanente para que os profissionais possam fazer uma escuta qualificada.
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“Não basta acusar os profissionais”, avalia Anna Paula Florenzano, concordando que eles precisam ser treinados para ouvir as histórias de violência, porque isso não é simples. “Tem vezes na consulta que a gente quer desmoronar, mas não pode”, desabafa Ana Flávia. Para ela, alguns relatos são como “levar uma porrada”. Stephanie diz que é mesmo “extremamente difícil” ouvir as histórias de violência. “Tem coisas que vão mexer com a nossa história pessoal, principalmente para nós, profissionais mulheres”, assinala a enfermeira. “A gente tem que saber como vai lidar com isso também, na nossa vida pessoal.”
Desde 2016, Ana Flávia, Stephanie e outras pesquisadoras ligadas à Universidade de São Paulo vêm realizando oficinas de treinamento para profissionais de saúde utilizando um jogo chamado “No Lugar Dela”. Criado por um coletivo feminista de Washington, ele foi adaptado à realidade local pelas brasileiras, com base na mistura de histórias reais atendidas no Confad. O jogo é formado por até oito protagonistas, que participam ativamente, e por suas “sombras”, que só podem observar. “Tem várias estações, que são os serviços de saúde, a delegacia, a família, a vizinhança, os amigos, a igreja, a escola, toda essa rede formal e informal”, explica Stephanie. “O protagonista vira essa mulher e vai tomando as decisões frente à situação da violência”, completa a enfermeira.
O Brasil tem uma grande vantagem quando o assunto é a assistência a mulheres em situação de violência, segundo Ana Flávia D’Oliveira: a existência do Sistema Único de Saúde. A médica conta que já participou de várias reuniões da OMS, nas quais pôde ouvir o relato de profissionais cujos países não contam com serviços de saúde gratuitos. Nessas condições, de acordo com Ana Flávia, “não dá nem para começar”.
Ainda assim, o acesso à saúde não se dá de forma igual para todas as brasileiras. Ana Flávia sublinha, por exemplo, que as mulheres da zona rural têm um acesso muito pior aos serviços do que as da zona urbana, ainda que o programa Mais Médicos tenha aumentado muito a cobertura. Em 2008, cinco anos antes do lançamento da política, 71,3% das mulheres de 40 anos ou mais da zona urbana já haviam feito uma mamografia. Entre as mulheres da zona rural, a taxa era de apenas 39,4%.
Mesmo dentro da zona urbana há diferenças significativas. “Moradoras de rua, deficientes físicas, mulheres com problemas graves de saúde mental, as profissionais do sexo e diversos outros grupos marginalizados tendem a ter pior acesso”, avalia Ana Flávia. Para ela, o que acontece no Brasil é uma inversão. “Quem precisa menos, acessa mais, porque tem mais dinheiro e está em um lugar melhor”, critica a médica.
A população negra representa 70% dos usuários do SUS, segundo o Ipea. Mas, ainda assim, as mulheres negras sofrem com o racismo no assistência. Segundo o Ministério da Saúde, elas recebem menos tempo de atendimento do que as brancas e, de acordo com a conselheira nacional de saúde Carmen Lucia Luiz, também passam mais tempo na sala de espera. Alguns profissionais tendem a tratar suas queixas como menores por considerá-las “mais fortes” e muitos sequer têm conhecimento técnico para identificar lesões na pele negra. “O mito diz que as negras suportam melhor as dores, então os trabalhadores e trabalhadoras da saúde têm menos paciência para suas dores e elas têm menos analgesias”, afirma Carmen Lucia.
Em 2010, os negros eram apenas 27,3% dos profissionais de saúde e 17,6% dos médicos no Brasil, segundo o Laboratório do Instituto de Economia da UFRJ. E, de acordo com o dados do Enade, em 2013, a renda média familiar dos estudantes de medicina estava entre dez e 30 salários mínimos. Para Stephanie, o perfil branco e elitizado dos profissionais também é um desafio, a partir do momento que não é discutido pela categoria. “Lógico que isso é um retrato claro do racismo institucional, da não abertura, do não lugar das pessoas negras”, avalia Stephanie. “A gente não fala de questões raciais, não problematiza gênero na classe. É pouquíssimo problematizado na formação de saúde, também. Esse é um dos maiores agravantes”, conclui.
Depois de cada partida, é feito um bate-papo entre os participantes para que possam refletir juntos sobre a questão da violência doméstica e sexual. “Os protagonistas falam principalmente da dificuldade de fazer essas escolhas e da sensação de solidão durante o jogo”, afirma Stephanie. Já as sombras, segundo ela, confessam ter muita dificuldade para manter suas opiniões para si e respeitar as escolhas das personagens. Apesar da angústia coletiva, todos seguem as regras e, assim, passam a compreender melhor os desafios enfrentados por suas pacientes e os limites de seus papéis como profissionais.
Hoje, a falta de treinamento na maior parte dos serviços faz com que a violência doméstica e sexual seja classificada por pesquisadoras de saúde como uma “caixa de pandora”: por medo do que pode sair caso seu conteúdo seja liberado, ninguém quer abrir. Mas, com iniciativas como a de Ana Flávia e Stephanie, a expectativa é de que pouco a pouco o receio diminua e as milhares de mulheres em situação de violência possam começar a ter o atendimento que não apenas merecem, como precisam. “Quando eu treino, as pessoas falam: ‘nossa, apareceu uma epidemia de violência’”, comenta Ana Flávia. “Eu respondo: ‘Não. Você que começou a ver.’”
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A violência na saúde é uma caixa de pandora: ninguém quer abrir
Stephanie Pereira, enfermeira
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Material utilizado no jogo No Lugar Dela, oficina de capacitação para o trabalho com a violência doméstica oferecida a profissionais de saúde em São Paulo
Foto: Ana Flávia D'Oliveira
de saúde é um dos grandes desafios para que a violência se torne visível nos serviços. Para ela, o contato dos estudantes de Medicina, Enfermagem e Psicologia com esses temas é “infinitamente menor” do que o necessário. “Sou professora da faculdade de Medicina e percebo que os meus alunos precisam dessa formação, mas mexer nos currículos não é simples. Você tem disputa de poder interna às faculdades”, afirma a médica.
A falta da perspectiva de gênero faz com que o atendimento às mulheres em situação de violência seja atravessado por estereótipos machistas e pelo julgamento moral de seus relatos. Comentários como “não sai da violência, porque gosta”, por exemplo, são comuns, de acordo com Stephanie. Ela sublinha que, ao se deparar com julgamentos como esse nas instituições que deveriam apoiá-las, as mulheres acabam tendo ainda mais dificuldades para romper o ciclo de violência. “Elas precisam ter confiança de que não vão ser vítimas de machismo no atendimento e de que vão ser compreendidas, respeitadas e ter o direito de compartilhar das decisões”, defende Maria Patroclo.
Outro perigo é que a violência comece a ser tratada como se ela própria fosse a doença, alerta Ana Flávia. Nessa situação, os profissionais fazem uso de sua autoridade médica para passar por cima da vontade das mulheres, cobrando delas uma denúncia ou uma separação, por exemplo. “Temos que ouvir sem a expectativa de querer resolver o problema da violência”, entende Ana Flávia. “A ideia do Confad é empoderar, mostrar à mulher as opções disponíveis e ajudá-la a refletir sobre o abuso, mas sem imposições.”
Violência doméstica não é detectada nos serviços de saúde e mulheres recebem diagnósticos incorretos e tratamentos ineficazes